Istota zaburzeń ADHD

           Chociaż zespół nadpobudliwości psychoruchowej oceniany jest w psychiatrii dziecięcej jako zaburzenie najlepiej opisane i najczęściej badane, chociaż w fachowym piśmiennictwie międzynarodowym opublikowano ponad 6.000 prac na jego temat – ciągle budzi wiele kontrowersji. Badacze zgodni są co do tego, ze zespół ten manifestuje złożoność i różnorodność symptomów, często ujawnia nawrotowy, falowy przebieg, że współwystępują z nim inne zaburzenia. Ale nie ma jasności i zgody co do jego oceny, klasyfikacji, metod diagnozowania, sposobów leczenia.

            Zagadnienie ADHD jest niezwykle złożone i kontrowersyjne, wymagające ścisłej współpracy psychologów, pedagogów, lekarzy, rodziców i nauczycieli. Już samo rozpoznanie jest niezwykle trudne, ponieważ nie istnieje test jednoznacznie stwierdzający, że dziecko jest nadpobudliwe, nie ma żadnego badania laboratoryjnego, które potwierdzałoby takie rozpoznanie. Diagnozowanie prawie całkowicie opiera się na obserwacji dziecka, doświadczeniu i wiedzy diagnosty, wywiadzie dotyczącym ciąży, porodu, oraz rozwoju dziecka ze szczególnym uwzględnieniem emocjonalnego i społecznego aspektu, a także momentu pojawienia się obserwowalnych symptomów. W proces diagnozy muszą być włączeni rodzice, opiekunowie, nauczyciele i wychowawcy dziecka. Potrzebna jest konsultacja pediatryczna, neurologiczna, psychiatryczna, a w razie potrzeby badanie EEG.

           Jest to zatem wieloprofilowa, interdyscyplinarna diagnoza, w wyniku której nie tyle jest ważne nadanie prawa do etykietowania dziecka – ADHD, co uściślenie intensywności, częstotliwości, rodzaju i miejsca ujawnienia się symptomów zaburzenia. Daje to możliwość precyzyjnego ustalenia form i metod naprawczych. Terapia bez ustalenia dokładnej diagnozy niesie poważne niebezpieczeństwo zaszkodzenia pacjentowi. Inne przecież oddziaływania stosuje się przy dominującym typie nadruchliwości, inne przy dominacji deficytu uwagi inne jeszcze przy dominacji impulsywności i agresji a jeszcze inne przy korekcji zaburzeń typu dyslektycznego, które tak często towarzyszą nadpobudliwości psychoruchowej.

          Trudności w zastosowaniu prawidłowego, wieloprofilowego wspomagania rozwoju dzieci i młodzieży z nadpobudliwością potęguje brak zgody badaczy i klinicystów co do określenia jednoznacznej, dominującej przyczyny występowania tego zaburzenia. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych upatrywano przyczyn w mikrouszkodzeniach mózgu łączonych z patologicznym okresem peri i prenatalnym, z niedotlenieniem mózgowym i/lub uszkodzeniem mechanicznym. Hipoteza ta nie znalazła jednak pełnego potwierdzenia w późniejszych badaniach. Współczesne badania metodą rezonansu magnetycznego pozwoliły zlokalizować anomalie występujące powszechnie u pacjentów z ADHD. Są to: odchylenia w rozmiarach jąder podstawy mózgu, spoidła wielkiego, kory przedczołowej i móżdżku. Dalsze badania określające intensywność procesów biochemicznych w tychże strukturach wykonywane pozytronową tomografią emisyjną (PET) wskazują, że na te odchylenia objętościowe nakładają się wyraźne zmiany w poziomie metabolizmu i produkcji neuroprzekaźników. W zmienionych obszarach występuje znacznie podwyższona gęstość receptorów dopaminowych co wskazuje na zaburzoną funkcje szlaku dopaminergicznego. Inne badania wskazują na mutacje w obrębie genów związanych z przekaźnictwem dopaminergicznym.

            Aktualnie wskazując na złożoność etiologii ADHD podkreśla się, iż jest to zaburzenie neurorozwojowe tzn. takie, które powoduje rozwój i dojrzewanie mózgu dziecka według określonego, patologicznego, ale i konstytucjonalnie uwarunkowanego wzorca. Wzorzec ten może wiązać się z traumatycznymi przeżyciami i wówczas genetyka pełni rolę drugoplanową. Może też wiązać się z nieprawidłowymi relacjami dziecka z otoczeniem (szczególnie matką) w najwcześniejszym okresie życia. Kora przedczołowa bierze udział w regulacji zachowania, odpowiedzialna jest za odporność na zakłócenia, za rozwój samoświadomości i poczucie czasu, móżdżek bierze udział w regulacji motywacyjnej. Funkcje płatów czołowych, szczególnie części przedczołowej są ściśle związane z impulsywnym, agresywnym zachowaniem, mogą powodować wyeliminowanie możliwości oceny skutków swoich poczynań, braku samokrytyki, nieadekwatności emocjonalnej, impulsywności. Płaty czołowe pełnią jeszcze inne ważne funkcje. Pierwsza to planowanie i strukturalizacja wszelkich działań, druga to hamowanie impulsów. Zaburzenia neurotransmiterów, szczególnie systemu dopaminergicznego uniemożliwiają prawidłową koordynację systemów emocjonalnych, burzą zdolność umysłu do koncentrowania się na wybranym bodźcu, dezorganizują stan gotowości do odbioru i przetwarzania danej informacji.

        Zatem nieprawidłowości strukturalne i czynnościowe mózgu oraz rozpoznawana asymetria morfologiczna u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej determinuje ich zachowanie. Znacząco wpływa na rozwój osobowości, funkcjonowanie społeczne i szkolne, dezorganizuje życie rodzinne. Dzieci z ADHD funkcjonują znacznie poniżej swoich możliwości intelektualnych. Wyznacznikiem dysfunkcji korowych jest uszkodzenie procesów pamięci operacyjnej i procesów adekwatnego włączania nowych informacji do bieżących sytuacji i w konsekwencji brak samokontroli. Dzieci z nadpobudliwością psychoruchową zachowują się więc impulsywnie, automatycznie – korzystają ze starych, dobrze utrwalonych stereotypów, wielokrotnie powtarzają to samo zachowanie. Brak hamowania nie daje im możliwości na modyfikację reakcji, mają trudności w przewidywaniu konsekwencji zachowań, nie potrafią zaplanować i wykonać planu działania, mają trudności z odroczeniem gratyfikacji. Wszystko to wpływa negatywnie na funkcjonowanie w szkole, w rodzinie, w grupie rówieśniczej. Dzieci z ADHD nie potrafią funkcjonować w systemie klasowo-lekcyjnym, który wymaga spokojnego siedzenia w ławce, skupienia uwagi na nauczycielu czy wykonywanym zadaniu. Doświadczają wszystkich negatywnych konsekwencji takiego funkcjonowania. Im bardziej nauczyciele i rówieśnicy odrzucają nadpobudliwe dziecko, tym bardziej ono stara się zwrócić na siebie uwagę i kontynuuje nieakceptowane, trudne do zniesienia formy zachowań.

          Przebywanie z dzieckiem nadpobudliwym psychoruchowo jest tak trudne, że często zapominamy o tym jak łatwo je zranić, zasmucić upokorzyć. Dzieci te łatwo doświadczają urazów psychicznych, często czują się odosobnione, zagubione, głęboko nieszczęśliwe. Dlatego tak często szukają alternatywnych grup wsparcia, grup opozycyjno-buntowniczych, czasem niestety funkcjonujących na granicy prawa. Jak już wspominałam nadpobudliwość psychoruchowa jest zagadnieniem złożonym, kontrowersyjnym wymagającym wielokierunkowej, interdyscyplinarnej diagnozy, bo tylko gruntowna ocena może dostarczyć podstaw do odpowiedniego wszechstronnego programu terapeutycznego.

         Na świecie stosuje się wiele metod, technik i środków farmakologicznych poprawiających funkcjonowanie osób z ADHD. Najwięcej kontrowersji wzbudza jednak farmakoterapia. Stosowanie jej wzbudza wiele wątpliwości. I to nie tylko dlatego, że tworzy się znakomite podłoże dla narkomanii, ale przede wszystkim dlatego, że obecnie nie można przewidzieć konsekwencji, które mogą pojawić się w starszym wieku - jako skutek stosowania stymulatorów w dzieciństwie. Wśród lekarzy psychiatrów nie ma zatem porozumienia w tym zakresie – ci-którzy boją się skutków niewłaściwego zachowania osób z ADHD chcą leczyć – ci, którzy boją się skutków leczenia – krytykują farmakoterapię. Za podawaniem leków kryje się jeszcze jedno niebezpieczeństwo - rezygnacja z poszukiwań innych środków interwencji np. edukacyjnych czy społecznych.

          Wyniki badań dotyczących skuteczności leczenia farmakologicznego potwierdzają zmniejszenie symptomów i ograniczenie agresywności i impulsywności dzieci, ale tylko tak długo jak długo podaje się lekarstwo. Poza tym farmakologia nie wpływa na stałą poprawę globalnego funkcjonowania dziecka. Podwyższony poziom zachowań niepożądanych nadal może być ujawniany mimo zastosowanego leczenia. A co najistotniejsze takie leczenie nawet jeśli znosi symptomy złego zachowania, to nie poprawia funkcjonowania w szkole, nie buduje poprawnych relacji interpersonalnych, szczególnie tam, gdzie zostały one zburzone, nie usprawnia samoświadomości i samokontroli, nie wzmacnia poczucia własnej wartości, nie uczy skutecznych i zdrowych sposobów radzenia sobie z lękiem i trudną sytuacją zadaniową, nie wyzwala motywacji do pracy i w końcu nie usprawnia funkcji psychomotorycznych odpowiedzialnych za symptomy dysleksji, dysgrafii czy dysortografii. Co zatem robić? Jakie formy terapii i wspomagania rozwoju w przypadku ADHD są skuteczne? Kto wreszcie powinien się zajmować dzieckiem z ADHD?

         Złożoność i różnorodność symptomów nadpobudliwości psychoruchowej wymaga również złożonego i różnorodnego usprawniania. Kompleksowa terapia osób z ADHD powinna zatem zawierać takie środki i metody pracy, które usprawnią funkcjonowanie dziecka i spowodują istotną poprawę w kluczowych obszarach jego działalności - w szkole, w domu, w grupie rówieśniczej. A więc obok lekarstw, dobrze zaplanowanej diety powinien się znaleźć system oddziaływań z zakresu terapii pedagogicznej przeciwdziałający nadmiernym trudnościom w uczeniu się. Także zajęcia edukacyjno-rozwojowe ze szczególnym uwzględnieniem psychoedukacji, psychostymulacji, treningów relaksacyjnych, zajęcia ruchowe i przede wszystkim – terapia behawioralno-poznawcza najpierw indywidualna a potem grupowa – aby zwiększyć samoświadomość, samokontrolę, poczucie własnej wartości osoby dotkniętej ADHD, wyzwolić motywacje do pracy i samodoskonalenia się oraz usprawnić stosunki interpersonalne.

            Wyniki badań prowadzonych w USA nad skutecznością terapii ADHD zdecydowanie podkreślają konieczność kompleksowego podejścia z naciskiem na psychoedukację i psychoterapię behawioralno-poznawczą. Podejście kognitywno-poznawcze w terapii dzieci, adolescentów i dorosłych z ADHD jest coraz bardziej popularną forma pomocy, uważana jest nawet za najbardziej dynamicznie rozwijającą się dziedzinę psychoterapii. Zwraca się uwagę na jej zalety – między innymi krótkoterminowość, zorientowanie na cel, ustrukturalizowanie a więc możliwość empirycznej weryfikacji.

             Dzieci z zespołem ADHD mają zaburzoną dynamikę działania, duże trudności z rozpoznaniem i określeniem emocji własnych i cudzych, nie potrafią wczuć się w emocje partnera, zastanowić nad motywami jego zachowania. Brak kontroli emocji, szczególnie wybuchy złości nie tylko dezorganizują funkcjonowanie, ale łatwo generują trudne do zniesienia poczucie zranionej własnej wartości, porażki, osamotnienia. Ciągle krytykowane, karane za nieodpowiednie zachowanie czują się gorsze, niedoceniane, traktowane niesprawiedliwie, stają się przewrażliwione i coraz bardziej potrzebują akceptacji i poczucia osiągania sukcesu. Brak mechanizmów samokontroli uniemożliwia automatyczne, elastyczne dostosowywanie się do wymagań sytuacji – psychologicznej, edukacyjnej, społecznej. Te biologicznie uwarunkowane trudności wymagają specyficznych, ustrukturalizowanych metod poprawiających samoświadomość, samokontrolę, stosunki interpersonalne, a także takich, które podnoszą zranione poczucie własnej wartości.

             Racjonalno-emotywna terapia zachowań realizuje te wszystkie cele. Logiczna, silnie ustrukturalizowana metoda treningu daje doskonale rezultaty w pracy indywidualnej i grupowej. Przynosi też wiele satysfakcji terapeucie, łatwo poddaje się superwizji. Niezwykła skuteczność podejścia poznawczo-behawioralnego udokumentowana jest najnowszymi osiągnięciami eksperymentów naukowych zespołu prof. Richarda Davidsona dyr. Laboratorium Neurobiologii Afektywnej i Laboratorium Obrazowania Czynnościowego Mózgu i Zachowania na Uniwersytecie Wiscinsin w Madison. Używając w swoim laboratorium najnowocześniejszych narzędzi neurobiologicznych, Davidson wykazał bezspornie, że płaty czołowe, ciało migdałowate i hipokamp pozwalają nam mieszać myśli z uczuciami, poznanie z emocjami i co najistotniejsze, że zmieniają się pod wpływem doświadczenia.

            Pamiętamy, że osoby dotknięte ADHD wykazują deficyty funkcji wykonawczych związane ze zmianami w wielkości i  dysfunkcjami płatów czołowych. Ważne umiejętności społeczne, samokontrola, umiejętność uspokojenia się, gdy jest się zdenerwowanym, zdolność utrzymania uwagi, świadomość emocjonalna to procesy mające ważne korelaty anatomiczne właśnie w płatach czołowych. Zbadano, że racjonalno-emotywne techniki wywołują znaczny wzrost aktywności elektrycznej kory przedczołowej lewej półkuli i generują takie uczucia jak spokój pogoda ducha, entuzjazm i radość. U dzieci z ADHD właśnie obszary przedczołowe kory mózgowej w lewej półkuli wykazują obniżenie aktywności elektrycznej. Oznacza to, że systematyczny behavioralno-poznawczy trening zachowań nie tylko wpływa na poprawę funkcjonowania dzieci z nadpobudliwością psychoruchową, ale też dzięki dużej plastyczności mózgu powoduje jego trwałe zmiany strukturalne i czynnościowe, które z kolei są gwarancją stałości efektów terapeutycznych.

           Trudno jest wychowywać i uczyć dzieci z ADHD, jeszcze trudniej prowadzić z nimi terapię. Są tak uciążliwe, że trudno z nimi wytrzymać. Trudno też zauważyć, że są delikatne, wrażliwe, wytrzymałe i wytrwałe. Dobrze prowadzone potrafią być elastyczne w myśleniu, zawsze gotowe do szybkiej zmiany strategii działania. Odważne, nie boją się ryzyka. Potrafią być czułe i naprawdę lojalne. Jeśli ich niezależność i dzikość skierujemy we właściwym kierunku ich poczynania mogą budzić prawdziwy podziw. Myśląc o ADHD pamiętajmy także i o tym.


                                                                                                                                                                                                      Irena Sosin

przewiń do góry